Полноценное ведение человека с ВИЧ-инфекцией означает назначение пожизненного приёма антиретровирусной терапии (АРВТ). Лечение любого хронического заболевания — это всегда поиск баланса между длительной стабильной ремиссией и риском развития токсических эффектов препаратов. Ещё 20-30 лет назад АРВТ назначалась в стадию развёрнутых проявлений ВИЧ-инфекции, зачастую в качестве спасения жизни погибающего человека. Тогда в середине 1990-х годов вопрос токсичности препаратов проигрывал в пользу их эффективности, но плохая переносимость первых схем зачастую становилась препятствием для длительного благополучного лечения.
Потребность в высокой безопасности длительной АРВТ продиктована изменением взгляда на сроки старта лечения ВИЧ. Сегодня рекомендуется начинать лечение как можно ближе к моменту заражения и всем ВИЧ-положительным людям, не дожидаясь прогрессирования заболевания. Для детской аудитории раннее лечение ВИЧ подразумевает приём препаратов с первых дней жизни. При такой ситуации все физиологические процессы созревания органов, развития нервной системы и психологическое становление личности маленького человека происходит под ежедневным невидимым фармакологическим прессом, поэтому бремя лекарственной терапии не должно становиться тяжелее самого заболевания.
Современные схемы терапии отличаются хорошей переносимостью, удобством приёма и низким риском отдалённых негативных проявлений лечения. Тем не менее, всякий препарат в той или иной степени, более или менее разнообразно влияет на организм пациента за счёт включения чужеродной молекулы в процессы обмена человека. Иными словами, после проглатывания таблетки происходит каскад событий, состоящий как из необходимых нам терапевтических действий на болезнь, так и сопутствующих неизбежных влияний на организм. Если посмотреть инструкцию к любому препарату, даже к витамину или раствору глюкозы, то всегда можно увидеть заполненный раздел с ожидаемыми нежелательными явлениями (НЯ). Но это не значит, что мы должны забыть достижения фармакологии и окунуться в доисторическую эру лечения заговорами. При следовании наработанным протоколам ведения болезней, регулярном контроле переносимости препаратов, своевременной коррекции схемы лечения риск причинения вреда терапией становится незримо меньшим, чем риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и гибели пациента без лечения.
Есть несколько механизмов лекарственной токсичности:
- Нарушение путей обмена организма из-за изменения активности ферментов. Примером может быть группа нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ). Препараты первой генерации НИОТ (ставудин, диданозин) значительно влияли на клеточный обмен, приводя к дистрофии органов и тканей. Новые препараты (абакавир, тенофовир, ламивудин) имеют низкий потенциал влияния на обмен клетки и могут безопасно приниматься долгие годы. Другой пример — группа ингибиторов протеазы (ИП), нарушающая процессы обмена липидов. Старые препараты при длительном приёме вызывали тяжёлые нарушения жировой ткани и стенок сосудов, что приводило к необходимости дополнительной терапии для коррекции этих состояний. Современные препараты, такие как дарунавир и атазанавир, значительно меньше влияют на обменные процессы. Новая группа препаратов ингибиторов интегразы (ИИ) являются наиболее мягкими в отношении влияния на обменные процессы организма, поэтому сегодня они считаются самыми оптимальными для составления схемы АРВТ.
- Реакция гиперчувствительности, появляющаяся в первые дни приёма препарата. Клинически эта реакция видна по яркой картине поражения кожи и резкому изменению самочувствия (сыпь, отечность и гиперемия слизистых, температура, боли в мышцах и животе, изменения показателей работы печени в анализах крови). Любой препарат может вызвать аллергическую реакцию, но основными виновниками являются препараты группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), особенно невирапин и этравирин, и препарат из группы НИОТ — абакавир. Для абакавира существует тест для прогнозирования возможности появления гиперэргической реакции, его делают перед началом применения этого препарата. В нашей популяции редко встречается положительный результат теста на гиперчувствительность к абакавиру, поэтому большинство детей его благополучно получают. ННИОТ также остаются хорошим выбором для современной АРВТ, так как в случае гладкой адаптации к этим препаратам (рилпивирин и этравирин) они очень легко переносятся организмом в дальнейшем.
- Прямое токсическое действие на определённый орган за счет блокирования работы или разрушения его клеток. Частый пример это нейротоксичность при начале приёма эфавиренса, проявляющаяся головокружением и нарушением сна. Чрезмерно сильная реакция так же имеет генетическую предрасположенность, но у большинства пациентов спустя несколько недель приёма организм адаптируется к приёму эфавиренса и далее этот препарат не доставляет неврологических беспокойств. Другой частый пример — это токсический эффект на слизистую желудочно-кишечного тракта препаратами из группы ИП, проявляющийся тошнотой и жидким стулом в первые дни лечения. Этот эффект так же проходит спустя несколько недель приёма у большинства пациентов.
При оценке переносимости АРВТ принято выделять несколько основных категорий:
Точка приложения, время появления, тяжесть течения. Точка приложения подразумевает какие клинические проявления от приёма препарата следует ожидать – желудочно-кишечные эффекты, нарушение работы печени или почек, нарушение кроветворения, сердечно-сосудистые проявления, нейротоксичность. Степень тяжести НЯ может варьироваться от легких, более распространённых симптомов (например, желудочно-кишечная непереносимость, утомляемость) до нечастых, но тяжёлых и опасных для жизни заболеваний (гиперэргические реакции). Токсичность может быть острой (вскоре после введения препарата), подострой (в течение от 1 до 2 дней после приёма) или поздней (возникающей после длительного приёма лекарственного средства). Кроме того, различают общие для всех препаратов негативные реакции (например, аллергические) и специфические для определенной группы препаратов (такие как нарушение жирового обмена при приёме ИП или головокружение при приёме эфавиренса).
Некоторые факторы могут предрасполагать к развитию НЯ, к ним относятся: одновременный приём препаратов с похожей токсичностью, лекарственные взаимодействия нескольких препаратов, приводящих к увеличению их концентрации в крови, сопутствующие заболевания с поражением органов-мишеней лекарственной токсичности, генетические факторы, предрасполагающие к аллергической реакции на препарат или к замедлению его выведения из организма. Все эти моменты врач учитывает перед выбором схемы АРВТ для своего пациента. Чем полнее пациент предоставит информацию о себе, чем глубже будет обследование перед началом лечения, чем внимательнее будет отношение к жалобам и контрольным анализам, тем меньше вероятность ошибок при проведении АРВТ.
Особенности
Особенностью детской группы при лечении ВИЧ-инфекции является ограниченность спектра препаратов в сравнении с возможностями взрослой медицины. Это объясняется более медленным продвижением новых лекарств вниз по возрастной лестнице из-за необходимости длительного скрупулёзного изучения их влияния на растущий организм, подбора дозировок для детей, создания жидких или растворимых форм без потери эффективности молекулы. На эти исследования могут уйти годы, в то время как совсем маленькие дети сегодня вынуждены лечиться хоть и проверенными, но старыми препаратами. Поэтому по мере взросления и достижения возраста возможностей всегда проводится оптимизация схемы лечения с переключением на более новые препараты. Такими ключевыми точками являются возраст 2 года, 6 лет, 12 лет. Сегодня подростки старше 12 лет имеют возможность лечиться почти всеми новыми препаратами, что придаёт уверенности в перспективах безопасного лечения на протяжении всей их долгой жизни.
Важным вопросом является возможность коррекции НЯ препаратов. Наиболее частым путём является отмена препарата-виновника. При легких реакциях и отсутствия вариантов замены препарата в силу возраста или наличия лекарственной устойчивости ВИЧ принимается выжидательная позиция до момента взросления ребёнка или появления новых терапевтических возможностей. Обычно при соблюдении врачебных рекомендаций пациенту удается привыкнуть к ощущениям на приём препарата и дальнейшее лечение идет благополучно. Самостоятельно принимать дополнительные препараты для «поддержания печени» или «очистки организма» не стоит.
Во-первых, печень сама хорошо справляется со своей работой, ведь этот орган создан природой специально для работы с чужеродными токсичными продуктами и сам быстро восстанавливается. Во-вторых, дополнительные препараты могут непредсказуемо нарушить обмен АРВТ, что может привести к снижению эффективности лечения, в-третьих, современные схемы АРВТ не требуют подключения поддерживающих препаратов. В некоторых случаях доктор может прописать дополнительный приём витаминов и микроэлементов, если пациент принимает препараты, повышающие потребность в них. Например, изониазид назначается в сопровождении витамина В6, ко-тримоксазол может потребовать приём фолиевой кислоты, тенофовир у пациента с остеопорозом может поддерживаться витамином Д3 и кальцием.
Важные закономерности в отношении появления НЯ препаратов
В завершении обсуждения проблемы переносимости лечения ВИЧ можно выделить несколько важных закономерностей в отношении появления НЯ препаратов:
- Чем раньше начато лечение, тем меньше риски проявления НЯ препаратов из-за уменьшения содействия вирус-индуцированных и препарат-индуцированных проблем. Такими примерами сочетанного влияния ВИЧ и препаратов являются нарушение кроветворения, пищеварения, изменение жирового обмена, ухудшение состояния сосудов и костей. Иными словами, ранее начало АРВТ обеспечивает лучшую переносимость препаратов в перспективе.
- Современная терапия имеет значительно более мягкое воздействие на организм, чем препараты прошлых поколений. Наглядным бытовым примером этому служат дети с длительным сроком приёма АРВТ и при этом благополучно переходящих во взрослую жизнь, успешно получающих профессиональное образование и создающих уже свои семьи. Также показательны тысячи прекрасных здоровых детей, рождённых ВИЧ-положительными женщинами и принимающими АРВТ, как до беременности, так и весь срок вынашивания ребёнка.
- Риск появления субъективных жалоб на начало приёма нового препарата выше у впечатлительных людей, ожидающих «побочек» после прочтения устаревших статей 20-летней давности про ужасы старых схем лечения или вредоносных сайтов ВИЧ-диссидентов.
- Подготовленный врачом пациент в вопросах часто встречаемых ощущений в первые дни приёма обычно более спокойно переносит период адаптации к препарату
- Открытость пациента лечащему врачу и настороженность медперсонала к возможным проявлениям отдаленной токсичности позволяют вовремя заметить НЯ и провести замену схемы АРВТ при возможности.
Таким образом, риски появления нежелательных явлений на современных схемах минимальны, а риски естественного течения ВИЧ-инфекции без лечения абсолютны. В случае появления каких-либо реакций на препарат они легко выявляются и поддаются коррекции, вплоть до смены препарата-виновника в схеме, а неконтролируемое размножение вируса в организме всегда имеет один вектор — прогрессивное уничтожение организма человека, без вариантов и без компромиссов.