Лабораторные исследования для ВИЧ-положительных детей при постановке на Д-учет и плановом регулярном наблюдении. Стандартный и дополнительный чек-лист.

ГлавнаяПолезные статьиЛабораторные исследования для ВИЧ-положительных детей при постановке на Д-учет и плановом регулярном наблюдении. Стандартный и дополнительный чек-лист.

Все дети с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции должны находиться под диспансерным наблюдением пожизненно. В настоящее время заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, относится к числу неизлечимых, однако, оно очень хорошо поддается терапии антиретровирусными препаратами (АРВП). Пациенты, своевременно начинающие антиретровирусную терапию (АРТ) и демонстрирующие высокую приверженность наблюдению и лечению, имеют все шансы прожить полноценную жизнь, сравнимую по продолжительности и качеству с показателями общей популяции в России. Поэтому непрерывная АРТ и регулярные обследования должны стать неотъемлемой частью жизни ВИЧ-положительного ребенка.
Диспансерное наблюдение преследует две главные цели – 1) контроль за эффективностью и безопасностью АРТ и 2) контроль за течением ВИЧ-инфекции.

Контроль за эффективностью и безопасностью АРТ. Выводы об эффективности проводимого лечения делают на основании оценки трех главных параметров:
— вирусная нагрузка – проводится количественное определение активности ВИЧ в плазме крови, которое выражается в копиях РНК ВИЧ в 1 мл плазмы; о достижении вирусологической эффективности АРТ свидетельствует стойкое снижение вирусной нагрузки ниже порога чувствительности, т.е. менее 50 копий РНК ВИЧ/ мл плазмы;
— иммунный статус – проводится исследование процентного содержания и абсолютного количества CD4+-Т-лимфоцитов, CD8+-Т-лимфоцитов и их соотношения (иммунорегуляторный индекс); об иммунологической эффективности АРТ свидетельствует достижение возрастных показателей %-ного содержания и абсолютного количества CD4-лимфоцитов и CD8-лимфоцитов, показатель иммунорегуляторного индекса выше 1,0;
— клинические проявления – проводится оценка общего состояния ребенка, его роста и развития, клинических проявлений; о достижении клинической эффективности свидетельствуют отсутствие/стабилизация проявлений ВИЧ-инфекции, вторичных и коморбидных заболеваний; улучшение показателей роста и развития ребенка.

Необходимость оценки безопасности АРТ связана с возможностью развития побочных эффектов АРВП, которые могут быть ранними (возникают в первые дни и недели от начала лечения) и отделенными (развиваются спустя многие месяцы и годы лечения). Выводы о безопасности АРТ делают на основании оценки следующих параметров:
— клинические проявления – проводится оценка клинических признаков, которые могут быть связаны с АРВП;
— лабораторные отклонения – оцениваются клинический и биохимический анализы крови, липидограмма, анализ мочи и др.

Контроль за течением ВИЧ-инфекции. На фоне стабильно эффективной АРТ у ребенка наступает длительная ремиссия, которая характеризуется отсутствием клинических, лабораторных и инструментальных признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции.
Для достижения и поддержания успешной АРТ чрезвычайно важно осуществлять регулярный контроль за соблюдением приверженности пациента приему АРВП.

Обследования при взятии под диспансерное наблюдение

Задачи диагностического обследования при взятии ребенка под наблюдение (диспансерный учет): установление клинического диагноза ВИЧ-инфекции; определение степени поражения иммунной системы, позволяющее прогнозировать течение заболевания и определять лечебную тактику; выявление показаний к быстрому началу АРТ; выявление показаний к первичной профилактике вторичных заболеваний; выявление вторичных заболеваний и показаний к их лечению; выявление сопутствующей патологии и показаний к ее лечению.

Проводятся следующие виды исследований:
— исследование CD4-лимфоцитов с определением их процентного содержания и абсолютного количества и оценкой степени поражения иммунной системы в соответствии с иммунными категориями в зависимости от возраста ребенка;
— исследование CD8-лимфоцитов с определением их процентного содержания и абсолютного количества и вычислением иммунорегуляторного индекса – соотношения абсолютных показателей CD4/CD8 для определения прогноза;
— количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 в плазме крови методом ПЦР (вирусная нагрузка) с целью определения прогноза заболевания;
— общий (клинический) анализ крови развернутый для оценки общего состояния пациента и выбора АРВП;
— анализ крови биохимический общетерапевтический (в том числе оценка нарушений липидного обмена) для оценки общего состояния пациента, оценки нутритивного статуса пациента и выбора АРВП;
— выявление аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701) с целью определения чувствительности к абакавиру при назначении АРТ;
— общий (клинический) анализ мочи с целью оценки общего состояния пациента;
— обследование на вирусный гепатит С, вирусный гепатит В, токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, туберкулез;
— инструментальные обследования: рентгенография легких, регистрация электрокардиограммы (в соответствии с возрастными особенностями), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек и надпочечников.
При выявлении у ребенка тяжелой иммуносупрессии (в соответствии с возрастной нормой) проводятся дополнительные исследования, направленные на выявление криптококковой инфекции, туберкулеза, атипичных микобактериозов.

Обследования в процессе диспансерного наблюдения

Задача диагностического обследования — оценка динамики состояния ребенка с ВИЧ-инфекцией, состоящего на диспансерном учете, в процессе наблюдения и проведения АРТ.
Проводятся следующие виды исследований:
1) для оценки прогрессирования ВИЧ-инфекции и/или эффективности АРТ: исследование CD4-лимфоцитов; исследование иммунорегуляторного индекса по соотношению CD4- и CD8-лимфоцитов; количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 в плазме крови методом ПЦР;
2) для оценки прогрессирования ВИЧ-инфекции и выявления побочных эффектов лечения: общий (клинический) анализ крови развернутый; биохимический анализ крови; исследование уровня глюкозы в крови; анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический; общий (клинический) анализ мочи;
3) для оценки проявлений вторичных и сопутствующих заболеваний: диагностика туберкулеза при отсутствии активного туберкулеза; скрининговое обследование на вирусный гепатит В при отсутствии диагноза вирусного гепатита В; скрининговое обследование на вирусный гепатит C при отсутствии диагноза вирусного гепатита C;
4) для оценки гепатотоксичности лекарственных препаратов и/или активности гепатита: определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови; исследование уровня общего билирубина в крови;
5) для оценки нефротоксичности препаратов и/или активности имеющейся патологии почек: исследование уровня креатинина в крови;
6) для оценки состояния костной ткани и побочных эффектов лечения: исследование уровня общего кальция в крови; исследование уровня неорганического фосфора в крови и уровня фосфора в моче;
7) инструментальные обследования с целью мониторинга состояния ребенка: флюорография или рентгенография легких детям 15 лет и старше 1 раз в 6 месяцев при отсутствии активного туберкулеза; ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 1 раз в 12 месяцев, у детей с циррозом печени — 1 раз в 6 месяцев; ультразвуковое исследование почек и надпочечников 1 раз в 12 месяцев.
Дополнительные исследования:
— молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 — при наличии признаков неэффективности АРТ;
— исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови — каждые 6 месяцев у детей с циррозом печени;
— цитологическое исследование микропрепарата цервикального канала — у девочек-подростков, ведущих половую жизнь, для своевременной диагностики предраковых заболеваний шейки матки;
— иные инструментальные исследования при наличии показаний, в том числе определение степени фиброза с использованием ФиброСкана (при наличии хронических вирусных гепатитов), МРТ, КТ.
Консультации врачей-специалистов:
— врач-офтальмолог: дети с иммунной категорией (ИК) 1, 2, 3 — 1 раз в 12 месяцев, дети с ИК 4 — каждые 6 месяцев;
— врач-невролог: дети с ИК 1, 2, 3 — 1 раз в 6 месяцев, дети с ИК 4 — каждые 3 месяца;
— врач-фтизиатр: назначение химиопрофилактики туберкулеза по индивидуальной схеме;
— врач-дерматолог: каждые 6 месяцев;
—врач-стоматолог: каждые 6 месяцев;
— по показаниям: врач-психиатр, врач акушер-гинеколог, врач-кардиолог и др.

Полезные статьи