«ВИЧ-инфекция у ребенка». Для многих – до недавнего времени у неосведомленных людей многих это словосочетание ассоциируется с тяжелым состоянием и очень плохим прогнозом. Даже для некоторых врачей это звучит как приговор. Но так ли это?
За последние несколько лет были достигнуты выдающиеся успехи по лечению в области лечения ВИЧ-инфекции у детей. Появились новые препараты, удобные лекарственные формы (схема в одной таблетке); активное наблюдение всех маленьких пациентов позволило охватить антиретровирусной терапией (далее – АРТ) 99% всех ВИЧ-позитивных детей, живущих в России с ВИЧ. Основной целью лечения является сохранение здоровья детей и подростков, живущих с ВИЧ-инфекцией, увеличение продолжительности и повышение качества их жизни. Главные задачи по достижению вирусологической, иммунологической и клинической эффективности АРТ – цели успешного лечения – достижение и длительное поддержание неопределяемой вирусной нагрузки; восстановление и сохранение иммунной системы (а и рост иммунных регуляторных клеток – CD4+ Т-лимфоцитов); отсутствие клинических признаков прогрессирования болезни. Эти задачи достигнуты более чем у 90% пациентов – российских детей, живущих с ВИЧ-инфекцией. Тяжелое выраженное прогрессирование ВИЧ-инфекции, тяжелое иммунодефицитное состояние и смерть от СПИДа – в настоящее время встречаются у детей с ВИЧ-инфекцией в России в единичных случаях по всей стране.
Сегодня можно констатировать, что у детей, своевременно начавших получать АРТ, ВИЧ-инфекция не представляет непосредственную опасность ВИЧ для жизни; наряду со сверстниками эти дети и здоровья ребенка удалось достаточно успешно купировать. Сейчас ребенок может продолжать расти и развиваться, получая АРТ и регулярно наблюдаясь.
И снова возникает очередные вопросы. Значит ли вышесказанное, можем ли мы считать, что успешно решены все проблемы у детей с ВИЧ-инфекцией, получающих эффективное лечение успешно решены? Достаточно ли просто регулярно наблюдаться у специалиста – приходить к инфекционисту на прием раз в несколько месяцев, получать препараты, сдавать анализы – и все?
Длительные наблюдения за течением ВИЧ-инфекции, многочисленные клинические исследования, возможности современных диагностических методов позволили более детально изучить особенности патогенеза ВИЧ-инфекции, получить информацию о развитии коморбидной патологии, отдаленных побочных эффектах антиретровирусных препаратов.
В первую очередь следует обратить пристальное внимание на поражение головного мозга, которое выявляется почти у половины детей с ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ. Такую высокую частоту можно объяснить тем, что в течение длительного времени АРТ назначалась по показаниям, и многие дети начали ее получать в возрасте старше 1 года, а зачастую и в более старшем возрасте, особенно при позднем выявлении ВИЧ-инфекции (в настоящее время у 80% детей ВИЧ-инфекция выявляется в первые 2 месяца жизни, и АРТ назначается сразу же). Латентные резервуары ВИЧ образуются в центральной нервной системе уже в первые дни после заражения, и чем позже начата АРТ, тем больше вероятность выявления ВИЧ-энцефалопатии у ребенка. Поэтому важнейший принцип АРТ сегодня – это максимально возможное раннее выявление ВИЧ-инфекции и незамедлительное начало лечения. Пропуски приема антиретровирусных препаратов, перерывы в АРТ недопустимы, так как в этих случаях неизбежно повышается риск развития ВИЧ-энцефалопатии. На фоне эффективной АРТ проявления ВИЧ-энцефалопатии у детей, как правило, стертые и проявляются в виде задержки физического, психомоторного, речевого развития. Эти признаки у большинства специалистов, наблюдающих детей, не вызывают тревоги, что приводит к их прогрессированию и нарушению формирования приверженности антиретровирусной терапии у подростков и к более трагичным последствиям в более старшем возрасте, после перехода подростков под наблюдение во взрослую сеть.
Несмотря на успешную АРТ, на фоне ВИЧ-инфекции происходит активация иммунной системы на низком уровне. Хроническое воспаление приводит к формированию болезней сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поражению почек и желудочно-кишечного тракта, а также к вовлечению в патологический процесс других органов и систем. Кроме того, антиретровирусные препараты, как и любые другие лекарства, могут иметь отдаленные побочные эффекты, которые зачастую проявляются после нескольких (иногда многих) лет применения, и также затрагивают различные органы и системы.
Раннее выявление и лечение ВИЧ-энцефалопатии, коморбидных заболеваний, отдаленных побочных эффектов АРТ, а также коррекция когнитивных нарушений требуют комплексного, мультидисциплинарного подхода, который объединяет усилия в первую очередь таких специалистов, как инфекционист, невролог, врач лучевой диагностики, медицинский психолог/психотерапевт, врач ЛФК, физиотерапевт, реабилитолог, педиатр, а также равных консультантов.
Таким образом, оказание помощи ВИЧ-инфицированным детям и подросткам на высоком современном уровне – это решение медицинских, психологических, социальных, личностных и других проблем усилиями большой команды специалистов и равных консультантов. Как оказалось, все гораздо сложнее. И сложности обнаруживаются с двух разных сторон.
С одной стороны, выяснилось, что и ВИЧ, и антиретровирусные препараты могут иметь дополнительные неблагоприятные эффекты на организм ребенка. Хроническое воспаление, вызванное ВИЧ, затрагивает практически все органы и системы, и любая патология проявляется быстрее и сильнее. Это касается в первую очередь нервной и сердечно-сосудистой системы, хотя под ударом могут быть и костная система, и ЖКТ, и почки. АРТ также, как любая терапия, имеет побочные эффекты, которые часто проявляются не сразу, а после нескольких лет применения, и также затрагивают различные органы и системы. Особенно такие эффекты оказались характерны для устаревших препаратов из групп НИОТ и ИП, активно применяемых предыдущие 15 лет. Чтобы справиться с этими возникающими проблемами, необходимо дополнительное обследование и ведение несколькими специалистами, в том числе педиатром, рентгенологом, врачом ЛФК, физиотерапевтом и др.
С другой стороны, стало очевидным, что удар со стороны ВИЧ, который наносится нервной системе, мозгу, в период без АРТ, гораздо сильнее, чем мы ранее думали. И проявления ВИЧ-энцефалопатии, полинейропатии, различная патология ЦНС встречаются более чем у половины детей с ВИЧ, особенно у начавших лечиться не сразу после рождения. И эта патология им мешает не только расти и развиваться, но и в определенных случаях своевременно принимать АРТ. То есть может страдать приверженность лечению – основа благополучной жизни пациента с ВИЧ. И в этих проблемах нам сможет помочь команда с участием невролога, психотерапевта, психолога, равного консультанта с обязательным привлечением указанных ранее специалистов – педиатра, рентгенолога, врача ЛФК, физиотерапевта, реабилитолога и др.
Поэтому на современном уровне оказание помощи ребенку, подростку с ВИЧ – это комплексная проблема, решаемая постоянно большой командой специалистов.