ВИЧ-инфекция сегодня является заболеванием неизлечимым, однако антиретровирусная терапия позволяет эффективно подавлять активность вируса и продлевать жизнь человека до уровня, сравнимого с показателями в популяции. Непременными условиями достижения эффекта антиретровирусной терапии (АРТ) являются 1) как можно более раннее начало АРТ и 2) высокая приверженность АРТ, т. е. неукоснительное соблюдение всех правил приема препаратов и недопущение пропусков.
Дети, не получающие АРТ или нарушающие режим приема антиретровирусных препаратов (АРВП), подвергаются высокому риску прогрессирования ВИЧ-инфекции с наступлением летального исхода.
Абсолютно неблагоприятным считается прогноз течения ВИЧ-инфекции в следующих случаях (особенно при их сочетании):
— позднее выявление ВИЧ-инфекции;
— отсутствие антиретровирусной терапии;
— отсутствие профилактики вторичных заболеваний.
Течение ВИЧ-инфекции у детей, не получающих антиретровирусную терапию
Более 90% детей, живущих с ВИЧ-инфекцией, получают вирус от своих матерей. Отличительной чертой ВИЧ-инфекции у детей этой категории является развитие болезни на фоне роста ребенка, когда органы и системы проходят этап развития. Поэтому прогрессирование заболевания в отсутствие АРТ может происходить очень быстро. Прогрессирование с переходом в стадию вторичных заболеваний и летальным исходом в течение первых двух лет жизни наблюдается в среднем у 20% детей. Первые признаки болезни у таких детей проявляются в 3–9 мес. На ранних этапах заболевания характерны сниженные темпы физического развития, низкие прибавки массы тела и роста, увеличение лимфатических узлов (персистирующая генерализованная лимфаденопатия), увеличение печени и селезенки, частые вирусно-бактериальные инфекции верхних дыхательных путей. У 80% детей развитие болезни происходит более медленными темпами.
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) отмечается у 90–100% ВИЧ-инфицированных детей. Критерием ПГЛ у детей считают сохраняющееся в течение более 3 мес. увеличение более двух лимфатических узлов более чем в двух, не связанных между собой группах, диаметром более 0,5 см. Чаще всего увеличиваются затылочные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы (особенно значимо увеличение аксиллярных лимфатических узлов).
В стадии первичных проявлений у детей 1-го года жизни отмечаются тромбоцитопеническая пурпура, синдром полиорганной недостаточности, генерализованные формы внутриутробных инфекций, значительное увеличение печени и селезенки, выраженное нарушение физического и психомоторного развития.
У детей с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции на 1-м году жизни выявляют низкие показатели CD4+ Т-лимфоцитов (<25% и/или 1500 клеток/мм3), а также рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, рецидивирующие бактериальные инфекции, персистирующую кандидозную инфекцию (молочница, поражение кожи — «пеленочный дерматит»), ВИЧ-энцефалопатию, цитомегаловирусную инфекцию, герпетическую инфекцию. У детей 1-го года жизни, не получавших химиопрофилактику бисептолом, наиболее часто развивается пневмоцистная пневмония, которая может сочетаться с цитомегаловирусной инфекцией, что обусловливает быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции.
Суммарный риск прогрессирования инфекции до стадии СПИДа значительно нарастает к году жизни ребенка, затем темп прогрессии постепенно снижается и составляет около 2–3% в год. Примерно у 20% детей быстро развивается тяжелая форма иммунодефицита с развитием вторичных инфекций и во многих случаях — энцефалопатия. Большинство детей этой группы умирают до 5-летнего возраста. У оставшихся 80% детей иммунодефицит развивается по прошествии достаточно длительного периода времени.
У детей с более медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции выраженные клинические проявления болезни появляются наиболее часто в возрасте 7–10 лет. Как правило, к этому возрасту у детей развивается тяжелый иммунодефицит, поэтому вторичные заболевания носят угрожающий для жизни характер — бывают генерализованными, плохо поддаются лечению и быстро приводят к смерти ребенка. Самыми серьезными инфекциями, которые чаще всего наблюдаются у детей с очень тяжелым иммунодефицитом, являются атипичные микобактериозы, криптококковый менингит, цитомегаловирусная инфекция, генерализованная кандидозная инфекция. Еще одной частой причиной смерти у детей является пневмоцистная пневмония. У детей на первом году жизни она может развиться даже на фоне незначительного снижения иммунного статуса, у детей более старшего возраста обычно развивается при умеренных и выраженных иммунодефицитных состояниях. Прогрессирование пневмоцистной пневмонии без лечения происходит очень быстро, ребенок погибает от тяжелой дыхательной недостаточности.
Спектр вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей в возрасте 5 лет и старше определяется степенью поражения иммунной системы: при количестве CD4-лимфоцитов от 500 до 200 клеток/мкл развиваются бактериальные пневмонии, кандидоз полости рта, герпетические инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, туберкулез легких, саркома Капоши (локализованная форма). При снижении клеток менее 200 клеток/мкл – пневмоцистная пневмония, диссеминированная герпетическая инфекция, кандидозный эзофагит, внелегочный/генерализованный туберкулез, токсоплазмоз, криптококкоз, рак шейки матки, лимфомы; менее 50 – генерализованная цитомегаловирусная инфекция, атипичные микобактериозы, криптоспоридиоз, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
Применение АРТ у детей с ВИЧ-инфекцией позволяет предупредить прогрессирование заболевания и снижает частоту развития вторичных и СПИД-индикаторных заболеваний.
Особого внимания заслуживает одно из частых проявлений у детей, связанное с непосредственным воздействием вируса иммунодефицита человека – ВИЧ-энцефалопатия. Прогрессирующая энцефалопатия, наблюдаемая у ВИЧ-инфицированных детей, вызвана первичной инфекцией головного мозга этим вирусом с дальнейшим формированием резервуара и невозможностью его элиминации, характеризуется неблагоприятным течением и высокой вероятностью летального исхода. При длительном наблюдении 79 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией у 43% из них развилась прогрессирующая энцефалопатия через 2 месяца – 5 лет после заражения, которая привела к летальному исходу в 67,6% случаев. У 29,1% детей выявлена статическая энцефалопатия (летальные исходы у 8,7% детей) и у 27,8% детей не было выявлено неврологических нарушений (за время наблюдения никто из них не умер).
Авторами этого наблюдения были сформулированы критерии ВИЧ-энцефалопатии у детей:
— прогрессирующая энцефалопатия: утрата навыков развития или интеллектуальных способностей, прогрессирующие двигательные нарушения, нарушение роста мозга;
— статическая энцефалопатия: задержка развития и двигательный дефицит носят непрогрессирующий характер, рост мозга не нарушен.
Течение ВИЧ-инфекции у детей, получающих антиретровирусную терапию
Если проводимая АРТ у ребенка эффективна и достигнуты вирусологическая, иммунологическая и клиническая эффективность, развитие вторичных заболеваний маловероятно. Причинами неблагоприятного течения ВИЧ-инфекции наиболее часто становятся:
— развитие ВИЧ-энцефалопатии, что связано с ранним формированием латентных резервуаров вируса в головном мозге, поздним началом АРТ;
— коморбидная патология, которая развивается на фоне хронической активации иммунной системы – чаще поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
— коморбидная патология, которая развивается на фоне хронической активации иммунной системы – чаще поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
— низкая приверженность АРТ, которая неизбежно приводит к формированию устойчивых к лечению вариантов ВИЧ и прогрессированию болезни.
Результаты одного из исследований показали, что углубленное неврологическое обследование 145 детей с ВИЧ-инфекцией (87% составили дети 2–9 лет) позволило выявить ВИЧ-энцефалопатию у 60% из них. Из числа детей с ВИЧ-энцефалопатией 98% получали АРТ (почти половина из них начали АРТ на первом году жизни), у 70,4% была неопределяемая вирусная нагрузка, среднее содержание CD4-лимфоцитов составило 30,3% (возрастная норма). Задержка развития моторики и речи выявлена у 80% и 75% детей соответственно, оставались на второй год в школе 57% детей, спастическая диплегия выявлена у 63% детей, изменения при нейровизуализации (МРТ или КТ) обнаружены у 71% детей (в 90% случаях это атрофия и патологические очаги). Среди обследованных детей диагноз ВИЧ-энцефалопатии не был поставлен в первичном звене, даже при самой тяжелой ее форме.
Риск выявления ВИЧ-энцефалопатии у детей с ВИЧ-инфекцией, диагностированной в возрасте младше 2-х лет и получавших АРТ в течение менее 5 лет, составляет 69%. Одним из проявлений ВИЧ-энцефалопатии являются нейрокогнитивные нарушения, которые приводят к невозможности формирования и поддержания высокой приверженности АРТ.
Таким образом, краеугольным камнем в жизни ВИЧ-инфицированного ребенка является назначение АРТ. Однако, сегодня успешное ведение ребенка невозможно без решения важнейших задач:
— раннее назначение АРТ;
— высокая приверженность АРТ и постоянная работа над ее сохранением;
— регулярное наблюдение (диспансерный учет) и обследование;
— регулярное углубленное неврологическое обследование;
— регулярное обследование с целью выявления и лечения вторичных и коморбидных заболеваний;
— коррекция когнитивных нарушений;
— психосоциальная поддержка.